“涨知识”医保报销流程、条件、范围、比例

点蓝色字关注“豫见南阳”看更多内容5月5日,南阳市医疗保障局四级调研员康健带队值班《行风热线》,主要介绍今年以来市医保局重点工作开展情况及医保相关政策。听众关注的主要问题是个人账户怎么使用及医保退费问题。住院医疗待遇参保人员在定点医疗机构发生的属于“三个目录”范围内的住院医疗费用,超过住院起付标准和最高支付限额之间的医疗费用,由统筹基金按比例支付(按病种付费和定额补偿等另有医保支付政策规定的除外)。1.起付标准1.1职工医保。市域内每次住院起付标准600元;市域外省内每次住院1500元,省外每次住院2000元。1.2.城乡居民医保。乡级(乡镇卫生院或社区医疗机构)住院起付标准为200元;县级(二级或相当规模以下医院)为500元;市级(二级或相当规模以下医院)为600元,市级(三级医院)为1200元;省级(二级或相当规模以下医院)为1200元,省级(三级医院)为2000元;省外为2000元。14周岁以下(含14周岁)的参保人员住院起付标准相应降低50%。2.支付比例2.1职工医保。市域内,一级、二级、三级医疗机构合规费用支付比例分别为88%、83%、78%。对退休人员的支付比例在上述标准的基础上提高5%。市域外,支付比例较市域内相应级别医院降低10%。2.2城乡居民医保。参保居民住院起付标准和报销比例如下:对80岁以上参保的城乡居民住院医疗费政策范围内支付比例在原有基础上提高5%。3.中医医疗机构。按宛政〔2019〕32号文件规定,对市域内二、三级中医院(中西医结合医院)住院病人,城镇职工、城乡居民医保中医药诊疗服务费报销比例提高10%、20%,起付线降低一个档次(不低于最低标准)。中医药服务项目指纳入基本医疗保险范围的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。4.门急诊费用。门急诊费用不设起付线。经急诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用,按相应级别医院的住院支付比例支付;急危重症患者经急诊抢救留观之后不间断收治住院治疗的,应将急诊所发生的医疗费用纳入本次住院费用一并结算,收费项目记录在本次住院的临时医嘱中。在非定点医疗机构因急诊抢救治疗发生的医疗费用纳入医保支付范围。5.异地就医。因病情需要转市域外定点医疗机构就医的参保人员,按规定办理转诊备案手续后发生的住院医疗费用,按市域外相应级别医院的支付比例支付;参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理备案手续的,应当在入院后7个工作日内补办相关手续,按市域外相应级别医院的支付比例支付。职工异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员办理异地就医备案手续后,在备案地定点医疗机构发生的医疗费用,起付标准按市域外标准执行,支付比例按市域内相应级别医院标准执行。未按规定办理转诊、备案手续的,按相应级别医院的支付比例降低20%。今日反馈171*****961新野歪子的,人在2022年元月一号去世后,城乡居民如何退?市医保局答复:不退费。在征缴期结束后一个月内办理退费手续。191*****663受伤住院 新农合报销不了市医保局答复:根据社会保障法规定:应当由第三人负担的医疗费用,医疗保险基金不予支付。该群众在工作时间受伤住院,其医疗费用基本医疗保险不予支付。183*****168医保卡 用的时候 密码忘了市医保局答复:社会保障卡关联有医保业务。职工医保卡可在参保地定点医疗机构或药店进行修改密码。如果忘记密码,可携带身份证到参保地医保窗口进行密码重置。网友问题爱兰花:唐河县的职工医保,有慢性病,每月能够免费领药。现在常住南阳,每月还要回去取药,感觉非常不方便。想问问能不能在南阳领,怎么办理?市医保局答复:需携带身份证到唐河县便民服务中心办理门慢定点医疗机构变更手续,之后可以在市中心城区门慢定点医疗机构享受待遇。减一:给孩子交了城乡居民医保,这些钱是不是全部进入到个人账户了?如果不用,明年是不是就没有了?市医保局答复:我国从2020年起取消城乡居民个人账户,原个人账户的余额仍可在参保地开展基本药物零差价的基层定点医疗机构乡、村定点医疗机构或社区服务站(社区服务中心)或参保地内定点医疗机构住院个人自付费用,用完为至。自2020年起城乡居民医保个人缴费部分,加上各级财政补助资金,全部进入统筹基金账户,用于参保人员门诊就医或住院医疗费用补助。平躺着躺平:想请教两个问题:1.卧龙区居民医保由于2021年底一个多月医保系统升级,导致去年260元的门诊报销额度无法使用,这个额度能不能累计到今年?2.河南省内其他城市的职工医保个人账户,能不能在南阳市区的定点药店买药结算?1、市医保局答复:城乡居民参保人员在基层定点医疗机构门诊就医的合规医疗费用纳入门诊统筹报销,报销比例为50%,年度个人封顶线是300元。不能跨年度累计使用。2、市医保局答复:根据先备案,选定点,持卡就医的原则,须按参保地规定办理异地就医备案手续,之后可持卡在我市异地就医联网结算定点零售药店刷卡购药。河南人在杭州:镇平县人在杭州打工,公司交了医保老家还交吗?市医保局答复:不用。职工医保和居民医保不能重复缴纳。向前:农村医保早些年交的钱,一直没用,也没停,还能用吗?市医保局答复:我市自2017年1月1日起整合实施了城乡居民医保,城乡居民医保当年缴费,次年享受。保障日期为1月1日至12月31日。从2020年起取消城乡居民个人账户,原个人账户的余额仍可在参保地开展基本药物零差价的基层定点医疗机构乡、村定点医疗机构或社区服务站(社区服务中心)使用。秋分:市级职工医保,人已经不在了,个人账号的钱怎么办?不知道密码。市医保局答复:由基础科办理退保,钱可以返还给他。真真切切:去年12月在外省参加了职工医保,那么去年10月在宛城区交的城乡医保能退吗?市医保局答复:不退费。在征缴期结束后一个月内办理退费手续。来源:南阳市医疗保障局◆豫见南阳刊载此文,是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益,请及时与我们联系,我们将及时更正、删除或依法处理。▼欢 迎 分 享 到 朋 友 圈

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