保障升级、保费上涨 今年的“沪惠保”还值得买吗?

“好多人来咨询,一天50单的任务量很快就完成了。我给家人也都买了。”一位“沪惠保”承保公司业务员向记者描述开售当天的情形。   5月25日上午10点,2022年度上海“沪惠保”开启线上预约投保。5小时后,投保人数就突破了100万,远超去年12小时破百万的纪录。截至6月3日,投保人数已有335万。   作为过去一年里的“网红”保险,今年“沪惠保”的热度为什么只增不减?保费129元一年,可获得医保范围外最高310万元的医疗保障,“沪惠保2022版”值不值得买?如何把“沪惠保”这件好事做好做久?   过去一年的成绩单怎么样?   作为上海首款城市定制型商业补充医疗保险,“沪惠保”由上海市医保局指导,上海银保监局监督,上海市大数据中心提供技术支持,上海市保险同业公会协调,中国太保寿险为首席承保单位,中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿8家保险公司共同承保,面向上海基本医保参保人,旨在满足上海市民多层次医疗保障需求。   “沪惠保”首年自愿参保人数超过739万人,创全国惠民保产品首年参保率最高和参保人数最多两个“第一”。复旦大学风险管理与保险学系主任许闲指出,“低门槛、高保障、广覆盖”是其最大特点。   在他看来,“沪惠保”之所以能有这么大的吸引力,一方面是相关主体做了广泛的宣传,另一方面也和上海市民较强的金融保险意识密切相关。“此外,沪惠保的购买便捷、可使用个人医保账户为自己和家人投保等设计也是产品热卖的重要原因。”   据以中国太保寿险为代表的“沪惠保”保险联合体(以下简称“共保体”)介绍,截至4月底,“沪惠保”结案率达99.7%,累计赔付金额6.13亿元,累计赔付超14万人次,惠及十余万个家庭。获赔人员中,年龄最小的1周岁,年龄最大的104周岁;单次最大赔付金额59.7万元,个人累计赔付最高金额79.6万元。许多罹患重病大病的投保人员,尤其是恶性肿瘤、罕见病等患者表示,这在很大程度上缓解了他们面临的高额医疗费用压力,使家庭不至于“因病致贫”。   除了高赔付率,快速理赔也是“沪惠保”的一大优势。去年,市医保中心、市大数据中心、中银保信公司和共保体合作应用电子诊疗数据,在确保信息安全的基础上实现快速理赔,平均结案时长为2.4个工作日。市民周先生罗列为家人理赔时的时间线:10月20日在线提交理赔申请,21日收到结案通知,22日赔付款就到账了。“理赔流程非常简单,不需要提供繁琐的材料,真的是及时雨。”他说。   许闲认为,“沪惠保运行一年很好地践行了普惠初心,提高了保险科普,同时也有效服务了社会民生,为市民提供强有力的医疗财务保障。”   对此,数据可以提供有力佐证。市医保局相关负责人介绍,今年“沪惠保”上线后5小时预约投保的100万人中,超过80%的人员都是续保,“这也从侧面说明市民群众对这款产品的认同度和接受度都比较高”。   新版多了哪些亮点?   “我们从今年1月就开始酝酿新版‘沪惠保’产品了。”中国太保寿险总公司团线营运支持部副总经理顾赟表示,在市医保局和上海银保监局指导和支持下,共保体前期做了大量设计工作,对产品进行反复打磨,最终确定了“沪惠保2022版”的形态。   在2021年度医保范围外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上,“沪惠保2022版”实现了“两增一扩”:“增”前沿医疗,新增CAR-T治疗药品;“增”海外特药,新增15种海外特药保障;“扩”国内特药,在原有国内21种特药保障的基础上,增补更替已纳入医保目录7种特药,并扩展药品至25种,适应证由原来的17种扩充至23种,进一步满足群众急需的高额药品保障。   为什么在保障责任中新增这些药品?市医保局相关负责人介绍,扩展纳入保障的药品,是共保体结合医疗资源配置、地区疾病谱等因素,充分听取有关医药专家、学者、投保人员代表、人大代表、政协委员和相关部门意见建议后,以满足患者实际临床需求为目标遴选的,覆盖肝癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等高发病种用药和CAR-T国际高尖疗法。   以CAR-T疗法为例,这是一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法,被证实在临床肿瘤治疗上有很好的效果。纳入“沪惠保”的CAR-T治疗药品有两款,分别是阿基仑赛注射液(奕凯达)和瑞基奥仑赛注射液(倍诺达),其国内市场定价分别是120万元/针和129万元/针。保险期间,非既往症人群和既往症人群均可获得最高50万元的保险金。顾赟说:“上海医疗水平处于全国前列,这样就能进一步提高创新药物可及性,让投保人员享受到前沿先进医疗技术。”   值得注意的是,尽管城市定制型商业保险的特性是“一城一策”,“沪惠保2022版”也带有其他城市有益经验的影子。比如新增海外特药保障,“这是学习借鉴北京等兄弟城市先进经验,提升患者临床急需进口药品的可及性。”市医保局相关负责人表示。   此外,今年家庭共济账户投保人上限由6人增至7人,更好覆盖三孩家庭。个人医保账户可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属(本人父母,配偶,子女)参保。   如何把好事做好做久?   不少市民留意到,今年“沪惠保”的保费也由原来的115元提高到了129元。对此,共保体解释,商保产品的保费价格是根据保障方案和运营情况确定的,保障责任“两增一扩”是今年价格略微上涨的主要原因。   那么,明年保费会不会继续上涨?顾赟表示,未来的保费仍要根据最终保障方案和实际运营情况来决定,政策出台以后共保体将及时向社会公布,“但价格一定仍然是亲民惠民的,因为它的本质就是普惠”。   过去一年,“沪惠保”在赢得广大市民、特别是高龄群体和患病群体的认可之余,也收到了一些质疑和担忧的声音。面对理赔过程中出现的个别纠纷,共保体表示将始终在政府部门指导下,落实监管要求,规范运营,加强运营维护、咨询投诉等力量配备,在投保理赔各环节,为市民群众提供统一规范的、标准化的服务,保质保量地做好各项服务工作,把好事做好。   去年“沪惠保”的高赔付率,也让业内人士担心出现首年就“赔穿”的局面,影响其可持续性。针对这些讨论,顾赟向记者表示,“目前我们认为它的赔付率是符合预期的。而且现在运营还没满一年,谈‘会不会超赔’为时过早。”   她指出,“沪惠保”的设计原则就是“保本微利”,从过去一年的实践来看,实现了较高的赔付率,符合项目初衷。   对于惠民保产品来说,赔付率过高会影响可持续经营,赔付率太低则会使投保人获得感下降、普而不惠。如何兼顾普惠性、公平性和可持续性?   共保体表示,“沪惠保”的实际赔付率和客户满意度较高,真实反映了产品的惠民属性。在上海这样的国际化大都市中,市民群众的保险意识比较强,对商业健康险的认同度、接受度比较高;另一方面,产品设计比较合理、需求针对性强,减轻了市民医保范围外的医疗费用负担。一个真正受到市场欢迎和认可的产品,能吸引到更多的人投保,才能实现收支平衡,确保平稳、可持续发展。   许闲也认为,与“沪惠保”类似的惠民保产品的健康发展有赖于广大民众的认可和广泛的参与率,这就需要保险公司提供好的产品、好的服务,同时注意控费和参与到参保人健康生活与健康理念引导,使产品的运营得以持续,社会效应得以发挥,民众的获得感得以提升。   他建议,“未来产品设计可以进一步聚焦广大民众普遍的健康保障需求与财务压力分担上,同时兼顾医疗技术、保险行业发展与社会进步做动态调整。”

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